Приказ от 25.01.2001 N 85 "Об утверждении Инструкции о порядке пенсионного обеспечения сотрудников таможенных органов Российской Федерации и членов их семей" стр. 23

ПЕНСИЯ ПО ИНВАЛИДНОСТИ (синяя полоса)
1. Фамилия, имя и отчество пенсионера ____________________________
__________________________________________________________________
2. Дата и место рождения _________________________________________
3. Спец. звание __________________________________________________
4. Должность _____________________________________________________
5. Дата и причина увольнения _____________________________________
6. Получатель пенсии _____________________________________________
7. Признан инвалидом _____ группы вследствие причин, связанных (не
связанных) с исполнением служ. обязанностей с "__" ____________ г.
8. Ден. довольствие:
а) долж. оклад ___________________________________________ руб.
б) оклад по спец. званию _________________________________ руб.
в) проц. надбавка за выслугу лет ____% ___________________ руб.
г) стоимость прод. пайка _________________________________ руб.
9. Надбавки к пенсии и повышения _________________________________
__________________________________________________________________
10. Пенсия назначена с "__" _____________ ____ г.
11. Сумма пенсии в месяц _________________________________________
12. Пенсия подлежит выплате до ___________________________________
13. Условия выплаты пенсии _______________________________________
14. Удержания из пенсии __________________________________________
__________________________________________________________________
15. Сбербанк N _________________ лиц. счет N _____________________
Сбербанк N _____________________ лиц. счет N _____________________
Сбербанк N _____________________ лиц. счет N _____________________
16. Адрес пенсионера и телефон: __________________________________
__________________________________________________________________
17. Прочие отметки _______________________________________________
М.П. Руководитель там. органа ___________________
Начальник подразделения
пенсионной службы ________________
"__" ____________ ____ г.
Примечание. Форму оборотной стороны карточки (п. 18) см. в приложении 9 к настоящей Инструкции.

Приложение 11 Пенсия по случаю потери кормильца

Приложение 11
к Инструкции о порядке
пенсионного обеспечения
сотрудников таможенных органов
Российской Федерации
и членов их семей
Размеры бланка 200 х 140 мм Пенсионное дело N ______
Изготовляется из в там. органе ________
плотной бумаги
ПЕНСИЯ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА (желтая полоса)
1. Фамилия, имя и отчество пенсионера ____________________________
__________________________________________________________________
2. Дата и место рождения _________________________________________
3. Спец. звание __________________________________________________
4. Должность _____________________________________________________