Приказ от 25.01.2001 N 85 "Об утверждении Инструкции о порядке пенсионного обеспечения сотрудников таможенных органов Российской Федерации и членов их семей" стр. 22

Изготовляется из в там. органе ________
плотной бумаги
ПЕНСИЯ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ (красная полоса)
1. Фамилия, имя и отчество пенсионера ____________________________
__________________________________________________________________
2. Дата и место рождения _________________________________________
3. Спец. звание __________________________________________________
4. Должность _____________________________________________________
5. Дата и статья увольнения ______________________________________
6. Получатель пенсии _____________________________________________
7. Выслуга лет _________________% ________________________________
8. Ден. довольствие:
а) долж. оклад ______________________________________________ руб.
б) оклад по спец. званию ____________________________________ руб.
в) проц. надбавка за выслугу лет _______% ___________________ руб.
г) стоимость прод. пайка ____________________________________ руб.
_____________________________________________________________ руб.
Итого _______________ руб.
9. Надбавки к пенсии и повышения _________________________________
__________________________________________________________________
10. Пенсия назначена с "__" _____________ ____ г.
11. Сумма пенсии в месяц _________________________________________
12. Пенсия подлежит выплате до ___________________________________
13. Условия выплаты пенсии _______________________________________
14. Удержания из пенсии __________________________________________
__________________________________________________________________
15. Сбербанк N _________________ лиц. счет N _____________________
Сбербанк N _____________________ лиц. счет N _____________________
Сбербанк N _____________________ лиц. счет N _____________________
16. Адрес пенсионера и телефон ___________________________________
__________________________________________________________________
17. Прочие отметки _______________________________________________
Руководитель там. органа _________
Начальник подразделения
пенсионной службы ________________
М.П.
"__" ____________ ____ г.
Оборотная сторона формы
18. Отметка о выплате пенсии (перерасчете)
С какой датыN спискаОснование перерасчетаРазмер пенсииУсловия вып-  латы (на дом, через Сбер-  банк)

Приложение 10 Пенсия по инвалидности

Приложение 10
к Инструкции о порядке
пенсионного обеспечения
сотрудников таможенных органов
Российской Федерации
и членов их семей
Размеры бланка 200 х 140 мм Пенсионное дело N ______
Изготовляется из в там. органе ________
плотной бумаги